Erklärung zur Berechtigung zu einer Kinderbetreuung im Ausnahmefall (Notbetreuung)
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Kindertageseinrichtung/Kindertagespflegestelle Heilpädagogische Tagesstätte/Schule
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Nachname, Vorname des Kindes
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Gruppe/Klasse
geb. ____________________
Geburtsdatum des Kindes
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Anschrift des Kindes (Straße, Hausnummer, PLZ, Ort)
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Nachname, Vorname des 1. Elternteils
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Nachname, Vorname des 2. Elternteils (entfällt bei Alleinerziehenden)
Angaben zum 1. Elternteil
☐ Ich bin in einem Bereich der kritischen Infrastruktur tätig (Anm.: Zu den Bereichen der kritischen Infrastruktur zählen insbesondere alle Einrichtungen, die der Aufrechterhaltung
der Gesundheitsversorgung und der Pflege sowie der Behindertenhilfe, Kinder-und Jugendhilfe, der öffentlichen Sicherheit und Ordnung einschließlich der nichtpolizeilichen Gefahrenabwehr (Feuerwehr, Rettungsdienst und Katastrophenschutz), der Sicherstellung der öffentlichen Infrastrukturen (Telekommunikationsdienste, Energie, Wasser, ÖPNV, Entsorgung), der Lebensmittelversorgung (von der Produktion bis zum Verkauf), des Personen- und Güterverkehrs, der Medien (insbesondere Nachrichten- und Informationswesen sowie Risiko- und Krisenkommunikation) und der Handlungsfähigkeit zentraler Stellen von Staat, Justiz und Verwaltung dienen.):
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Berufsbezeichnung
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Dienstbehörde/Arbeitgeber, Anschrift
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ggf. Kontaktdaten des direkten Vorgesetzten
– 2-
☐ Ich bin aufgrund dienstlicher oder betrieblicher Notwendigkeiten an einer Betreuung meines Kindes an folgenden Tagen gehindert:
ggf. Anlage: Bestätigung des Dienstherrn/Arbeitgebers Ich bin alleinerziehend
☐ ja
☐ nein
Angaben für den 2. Elternteil (nicht bei Alleinerziehenden)
☐ Ich bin in einem Bereich der kritischen Infrastruktur tätig (Anm.: Zu den Bereichen der kritischen Infrastruktur zählen insbesondere alle Einrichtungen, die der Aufrechterhaltung
der Gesundheitsversorgung und der Pflege sowie der Behindertenhilfe, Kinder-und Jugendhilfe, der öffentlichen Sicherheit und Ordnung einschließlich der nichtpolizeilichen Gefahrenabwehr (Feuerwehr, Rettungsdienst und Katastrophenschutz), der Sicherstellung der öffentlichen Infrastrukturen (Telekommunikationsdienste, Energie, Wasser, ÖPNV, Entsorgung), der Lebensmittelversorgung (von der Produktion bis zum Verkauf), des Personen- und Güterverkehrs, der Medien (insbesondere Nachrichten- und Informationswesen sowie Risiko- und Krisenkommunikation) und der Handlungsfähigkeit zentraler Stellen von Staat, Justiz und Verwaltung dienen.):
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Datum von – bis
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Berufsbezeichnung
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Dienstbehörde/Arbeitgeber, Anschrift
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ggf. Kontaktdaten des direkten Vorgesetzten
☐ Ich bin aufgrund dienstlicher oder betrieblicher Notwendigkeiten an einer Betreuung meines Kindes an folgenden Tagen gehindert:
ggf. Anlage: Bestätigung des Dienstherrn/Arbeitgebers
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Datum von – bis
Angaben zum Kind:
– 2-
☐ Das angegebene Kind weist keine Krankheitssymptome auf.
☐ Das angegebene Kind steht und stand nicht in Kontakt zu mit dem Coronavirus SARS-CoV-2
infizierten Personen bzw. seit dem Kontakt sind mindestens 14 Tage vergangen.
☐ Das angegebene Kind hat sich nicht in einem Gebiet aufgehalten, das durch das Robert Koch-Institut im Zeitpunkt des Aufenthalts als Risikogebiet ausgewiesen war oder innerhalb von 14 Tagen danach als solches ausgewiesen worden ist (die Liste der Risikogebiete ist tagesaktuell abrufbar im Internet unter https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/Risikogebiete.html), oder seit seiner Rückkehr aus diesem Risikogebiet sind mindestens 14 Tage vergangen.
☐ Ich versichere die Richtigkeit aller Angaben. (Anm.: Auf die Bußgeldvorschrift des § 73 Abs. 1a Nr. 6 IfSG sowie auf die Strafvorschrift des § 74 IfSG wird hingewiesen.)
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Unterschrift 1. Elternteil Unterschrift 2. Elternteil (entfällt bei Alleinerziehenden)